Jdi na obsah Jdi na menu
Reklama
Založte webové stránky zdarma - eStránky.cz
 


Methadon

3. 3. 2008
Methadon je syntetický opiát, při jehož výrobě se nevychází z opiátů přírodních. Jeho molekula se vůbec nepodobá molekulám morfinu či heroinu, má odlišnou chemickou strukturu.

Za 1. světové války trpěla německá armáda nedostatkem morfinu, který byl podáván zraněným vojákům. Proto byl německým vědcům přidělen prioritní úkol syntetizovat nová, vysoce účinná analgetika. S výsledky experimentů se odborná veřejnost mohla seznámit již v roce 1929, ovšem pro praxi měly význam až mnohem později. Methadon patřil do této experimentální skupiny a němečtí chemici jej později - na poctu Adolfu Hitlerovi - pojmenovali Adolphine (nebo také Dolophine).

Při injekčním podání vyvolává methadon reakce typické pro opiáty, včetně euforie. "Flash", tj. euforický pocit vyvolaný injekčním podáním methadonu, bývá srovnáván s "flashem" po podání morfinu, ale bez "bodavého" pocitu. Nejpodstatnější rozdíl mezi účinkem methadonu a ostatních opiátů je doba působnosti. U methadonu 13 až 47 hodin (individuálně odlišné), v průměru 25 hodin. U heroinu je to 4 až 6 hodin. Na methadon vzniká stejně snadno závislost jako na přírodní či polosyntetické opiáty.

Počátkem šedesátých let našeho století byly Spojené státy konfrontovány s explozivním nárůstem závislosti na heroinu. Z ghet se tato závislost rozšířila i mezi "white middle class", takže i mládež z tzv. "dobrých" rodin začala heroin užívat. Počty závislých stoupaly, rostla i sekundární kriminalita. Chyběl dostatek adekvátních terapeutických programů, represivní justiční zákroky byly neefektivní, vláda se cítila povinována zasáhnout. Pozornost se obracela směrem k řešením, která by pomohla jak individuálním závislým (=léčba), tak odlehčila společnosti (především snížením procenta sekundární kriminality). Jelikož bylo známo, že individuální psychoterapeutické přístupy nejsou u heroinistů efektivní (a navíc finančně nedosažitelné), muselo se řešení hledat v úplně jiné oblasti.

Celá řada tehdejších prominentních výzkumníků považovala heroinovou závislost za metabolickou poruchu, a proto vláda požádala Vincenta Doleho, zda-li by se řešení tohoto problému neujal. (Do té doby se zabýval výzkumem cukrovky, poruchami slinivky břišní a metabolismu tuků - obezitou. Závislosti nebyly do té doby jeho doménou.) Dole přijal vládní úkol a začal spolupracovat s psychiatričkou a neuroložkou Mary Nyswanderovou, která se již léta věnovala léčbě toxikomanů v New Yorku. Vláda poskytla téměř neomezené finanční prostředky, Nyswanderová dodávala pacienty a Dole vedl výzkum. V roce 1965 vydali první zprávu o substituci methadonem při heroinové závislosti. Vycházeli z následujících hypotéz.
Závislost na heroinu je nemocí metabolickou, vzniklou dlouhodobým užíváním opiátu. (jinak řečeno: dlouhodobé užívání opiátu má za následek změnu látkové výměny v organismu).
Déle působící syntetický opiát methadon je považován za lék, jenž má u heroinistů obdobné účinky jako inzulin u cukrovky. Nejde tedy o vyléčení jako takové, nýbrž o substituci chemické látky, která je v těle přítomna v nedostatečné míře. Na základě této hypotézy vznikla teorie o podávání "udržovacích dávek" methadonu heroinistům. (brzy se totiž zjistilo, že heroinisté, jimž se přestal podávat methadon, začali znovu užívat heroin.)
V podstatě bylo možné - v souladu s výše uvedenou hypotetickou poruchou metabolismu při závislosti na heroinu - použít pro substituci jakýkoliv opiát, včetně samotného heroinu, ale methadon měl několik praktických výhod:
Delší doba působení. Heroinisté žijí ve 4 až 6-ti hodinovém rytmu, což znamená několikeré vystřídání se cyklu "být zdráv" (=být pod vlivem drogy) a "být nemocen" (odvykací příznaky) za dvacet čtyři hodin, s následnou nutností užít heroin několikrát za den a noc. U methadonu stačí v naprosté většině případů jedna dávka za dvacet čtyři hodin k tomu, aby se závislý cítil dobře a bez problémů se mohl věnovat každodenním činnostem.
Methadon může být běžně užíván perorálně, takže odpadají rizika nitrožilního (nesterilního) podávání: hepatitidy, abscesy, záněty žil (či tepen), sepse, endokarditidy, malárie, AIDS atd.
Hypotéza "blokády". Ta byla jedním ze základních teoretických stavebních kamenů Doleho a Nyswanderové a dodnes se odborníci nemohou dohodnout, zda je platná, nebo ne. Vycházela z předpokladu blokujícího účinku methadonu. Při dostatečné substituci methadonem bude heroin u dotyčné osoby zcela bez efektu. Hypotéza byla založena na teorii zkřížené tolerance mezi methadonem a heroinem. Protivníci této teorie se ohánějí následujícím argumentem: proč většina heroinistů, užívajících methadon, vedle něho užívá i heroin? Kde zůstal blokující účinek methadonu? Teoreticky vzato by přece užití heroinu u methadonových klientů mělo proběhnout bez jakýchkoliv pocitů, takže by sami od sebe přestali heroin užívat. Zastánci této hypotézy přicházejí s protiargumentem: Heroin je u methadonových klientů účinný, protože užívaná dávka methadonu je příliš nízká. Methadon je poddávkován, takže nemůže dojít k "blokádě" heroinového účinku. V této souvislosti se naskýtá otázka, proč se methadon nepoužívá ve vyšších dávkách. Zajímavým byl experiment s vyššími a vysokými dávkami methadonu, ve srovnání s dávkami středními a nižšími. 90 % z prvních 22 methadonových klientů Doleho a Nyswanderové přestalo heroin užívat, což jistě přispělo k ohromnému rozšíření methadonu v USA. Začátkem roku 1967 měl New York již tři methadonová střediska pro 350 klientů a také v jiných amerických městech se methadon podával. Poté, co president Nixon v sedmdesátých letech prohlásil heroin za "nepřítele číslo jedna americké společnosti", byly uvolněny velké částky peněz na methadonové programy, jež dosáhly mohutného rozšíření a v brzku na nich participovalo více jak sto tisíc závislých. Ovšem původní, vysoce pozitivní výsledky Doleho a Nyswanderové zdaleka dosahovány nebyly.
První, tak markantní úspěchy s methadonem se dají připsat na vrub následujících faktorů:
Selekci klientů. Šlo o vysoce motivované osoby, navíc byli z programu vyloučeni poly-závislí, Antisociální kriminální toxikomané a závislí s psychiatrickou komorbiditou.
Novosti programu a malému počtu klientů, což bezpochyby muselo u závislých vést k "pocitu vyvolenosti" který jistě zvyšoval motivaci. Ovšem původní methadonový program Doleho a Nyswanderové byl také totálně odlišný od současných ambulantních programů. V první řadě byli vybraní pacienti (nikoliv náhodné pojmenování!) podrobeni šestitýdenní klinické detoxikaci (bez substituce, tedy bez methadonu!) a teprve poté byl ve stoupajících dávkách nasazen methadon, s průměrnou denní dávkou 100 mg a více. Je jasné, že šestitýdenní detoxikaci na lůžku a bez substituce zvolili jen velmi motivovaní klienti.
Více tvůrců programu ve své hypotézy a očekávání pozitivních výsledků. (Víra v metodu a očekávání pozitivního výsledku terapeuty jsou velice důležitými prediktory úspěchu léčby.)

Vraťme se ale k podávání methadonu v Nizozemsku. Methadon se zde začal užívat v roce 1968. Řadu let se jednalo o krátkodobé podávání v rámci potírání příznaků z vysazení heroinu. Klasická zařízení pro léčbu závislostí se totiž dlouho bránila podávání methadonu v udržovacích dávkách, tj. dlouhodobě. Teprve alternativní (mimo zdravotnická zařízení specializovaná na léčbu závislostí) existující organizace pro závislé, programově začaly s dlouhodobým podáváním methadonu v roce 1977 (Amsterdamský HUK).

Po krizové situaci v Amsterdamu v roce 1979, kdy více než tisíc toxikomanů obsadilo velkou budovu, která musela být následně za dramatických okolností policejně vyklizena, se podávání methadonu přesunulo ze zařízení toxikomany léčících a z alternativních organizací na veřejné zdravotnické organizace, zabývající se (duševním) zdravím v nejširším slova smyslu. Důraz se přesunul na předcházení a odstraňování sociálně negativních důsledků závislosti. Abstinence nebyla již primárním cílem, nýbrž šlo o něco docela jiného. Není-li uzdravení (tj. abstinence) možné, pak se stává novým, nejdůležitějším terapeutickým cílem omezit škodlivé následky závislosti ("harm reduction").

Ve stejné době vznikla myšlenka methadonového autobusu - mobilního podávání methadonu na různých místech Amsterdamu, pochopitelně doplněné stacionárním podáváním na šesti různých místech města. Takto organizované podávání methadonu vycházelo z epidemiologického modelu, jehož propagátorem byl profesor forenzní psychiatrie N. W. de Smit. Z hlediska sociální politiky a v rámci sociálního přístupu byl epidemiologický model (podle de Smita) jediným možným řešením problematiky tvrdých drog. Epidemiologický model sestává ze dvou navzájem neodlučitelných komponent:
Optimální a koordinovaná léčba individuálního pacienta.
Omezení rozšíření "nákazy", takže epidemie se nadále nemůže šířit. Omezení šíření "nákazy", v tomto případě závislosti na tvrdých drogách, je prováděno pomocí "vyřazení nosičů nákazy" (tj. závislých) pomocí podávání náhradních drog nebo heroinu.
Součástí tohoto modelu je kvalitní počítačový registrační systém (včetně povinného hlášení "nových případů onemocnění") a nezávislá organizace tyto aktivity stimulující a koordinující. Cílem je navázat kontakt se všemi závislými na drogách, poskytnout jim adekvátní pomoc (nejlépe v nízkoprahových zařízeních první linie) a nadále se koncentrovat na "ohniska nákazy", tj. ta místa v drogové scéně, kde se nachází největší množství závislých pohromadě - za účelem zabránění šíření epidemie. proto je třeba podávat (náhradní) drogy co nejblíže místům, kde se ilegální drogy prodávají.
Od konce sedmdesátých let se rozšířilo podávání methadonu klientům závislým na opiátech po celém Nizozemsku bez výjimky, nikdo se nad ním nepozastavuje a nikdo také nepřichází s návrhy ho omezit, či dokonce zrušit. Naopak počet methadonových klientů stále stoupá.

Methadon se podává ve třech různých formách:
v tekuté podobě: jde o zdaleka nejrozšířenější způsob
v tabletách
od roku 1991 také v injekční podobě. S touto formou podávání začala městská zdravotní a lékařská služba v Amsterdamu, aniž by vznikly jakékoliv problémy.
Celkové množství podávaného methadonu v Nizozemsku: v roce 1990 bylo 96 kg, v roce 1991 pak 135 kg (Výroční zpráva Inspekce duševního zdraví, 1991).

Substituce methadonem je standardní součástí přístupu k opiátovým závislostem a je v rukou následujících institucí:
methadonové stanice (střední a menší města),
methadonové programy municipálních zařízení zdravotních a lékařských služeb (velká města),
methadonové programy ambulantních zařízení pro léčbu závislostí (celé Nizozemsko),
methadonové programy ve věznicích,
methadonové programy v intramurálních zařízeních pro léčbu závislostí,
jelikož nizozemské zákonodárství dovoluje každému nizozemskému lékaři předepisovat methadon, jde část preskripce tohoto opiátu na vrub především celé řady domácích lékařů, kteří mezi svou klientelou mají i závislé osoby.
Díky podrobnému výzkumu F.M.H.M.Driessena z roku 1990 máme k dispozici přesné údaje o prvních třech (zdaleka nejdůležitějších) typech institucí, zabývajících se podáváním methadonu. O dalších třech typech je toho známo méně.

Pod uvedené první tři kategorie spadá celkem 35 zařízení, jež mají dohromady k dispozici 441 personálních míst (plné úvazky), ale vzhledem k tomu, že mnoho zaměstnanců pracuje na úvazek částečný, je jejich celkový počet (fyzických osob) značně vyšší. Diferenciace zaměstnanců dle profese: 25 % tvoří lékařský personál, 30 % sociální pracovníci, 22 % tvoří administrativa a management. Lékař je k dispozici vždy, psychiatr v 68 % případů. Naprostá většina těchto zařízení se potýká s nedostatkem personálu (podle jejich vlastního názoru) a přála by si zvýšení počtu zaměstnanců v průměru o 30 %. Personál se pochopitelně nevěnuje pouze poskytování methadonu.

Ve výše uvedených prvých třech typech zařízení je methadon podáván 12 500 klientům, navíc udržují kontakt s více než čtyřmi a půl tisíci opiátovými klienty bez podávání methadonu. Podle našich odhadů (Nerad, Neradová, 1996) poskytují druhé tři výše uvedené instituce methadon dvěma a půl tisícům závislým na opiátech, takže celkový počet methadonových klientů v Nizozemsku činí 15 000, což znamená, že methadonové programy podávají methadon (po různě dlouhou dobu) v průměru 60 % nizozemských heroinistů.

Z enormního počtu methadonových klientů je zřejmé, že podávání methadonu v Nizozemsku se řídí různými cíli a pravidly v souvislosti se snahou o dosažení těchto cílů. globálně můžeme hovořit o šesti cílech při podávání methadonu:
potlačení příznaků po odnětí opiátů
dlouhodobá podávání (roky) s cílem pomoci závislé osobě vytvořit si pravidelný životní rytmus s jasnou životní strukturou
dlouhodobé podávání nikoliv s cílem zlepšení životní situace, nýbrž za účelem předcházení jejího zhoršení ve smyslu zdravotním, psychickém a sociálním
použití methadonu k navázání a eventuálně udržení kontaktu s klienty, jakožto první stupeň nabídky, který může (ale nemusí) v další etapě vést k dalším cílům
methadon ve snižujících se dávkách coby prostředek k dosažení abstinence od opiátů (včetně abstinence methadonu)
cíle zaměřené na společnost: podávání methadonu redukuje společensky negativní jevy (především kriminalitu), způsobované částí populace užívající opiáty

F.M.H.M. Driessen (1990) výše uvedené cíle zoperacionalizoval a ve formě otázek položil prvním třem typům methadonových zařízení. Všech 35 zařízení na tomto výzkumu spolupracovalo, což představuje nebývalou 100% účast. Otázky včetně odpovědí jsou uvedeny v tabulce.

CÍL velmi důležitý
cíl (%) 1 ze 2
nejdůležitějších
cílů (%)
omezení zdravotních rizik 100 42
zlepšení životní situace 100 39
předcházení zhoršení sociální situace 100 27
zlepšení společenského fungování 98 44
udržování kontaktu s populací závislých 97 14
omezení společensky negativních jevů, především kriminality 66 0
udržení klientů v programu 60 3
abstinence ilegálních drog 56 9
prostředek, jak klienta dostat na bezdrogové oddělení  54 2
důsledná a trvalá abstinence všech drog 33 11

Z procentuálních zastoupení uvedených v tabulce je daleko důležitější druhý sloupec, uvádějící prioritní cíle podávání methadonu (jeden ze dvou nejdůležitějších cílů). Je patrné, že methadonové programy jsou jednoznačně zaměřeny na omezení zdravotních rizik, zlepšení společenského fungování a životní situace a na prevenci zhoršení sociální situace. Tedy cíle reálné a pragmatické. Trvalá a důsledná abstinence je možná krásným ideálem, ale její dosažení se často rozplývá v nedohlednu, a proto se pozornost přesouvá na konkrétní současnou situaci závislých, s cílem co nejvíce omezit další poškozování v oblasti zdravotní a sociální a eventuálně zvýšit kvalitu jejich života. (Reálné, pragmatické a střízlivé myšlení je ostatně typické pro celou nizozemskou společnost.)

Jak vypadá průměrný methadonový klient? Je 30 let stár, methadon užívá 5 až 6 roků v dávce 35 miligramů denně v tekuté podobě. Ve velké většině nevystačí klienti pouze s methadonem, a užívají proto ilegální či legální psychotropní látky: heroin je methadonovými klienty užíván v 57 %, kokain ve 45 %, benzodiazepiny 24 % a alkohol (ve značné míře) ve 20 %, což nevede ani k sankcím, ani k vyloučení z programu, neboť téměř všechna zařízení (92 %) toto užívání tolerují, protože nejsou primárně zaměřena na abstinenci a navíc je každý případ vždy posuzován individuálně. Nápadné je nízké průměrné dávkování methadonu, jen 8 % klientů dostává denní dávku větší než 60 miligramů a 0,1 % více než 100 miligramů, ovšem pouze coby maximální dávku, nikoliv jako průměrnou denní dávku po delší dobu.

Výsledky methadonových programů:
U 24 % klientů lze hovořit o jednoznačně pozitivním výsledku. Jsou dobře integrováni ve společnosti, jak ve smyslu sociálních kontaktů, tak dosaženého vzdělání, zaměstnání, bydlení, rodinného života atd. Ve 23 % zůstává situace na pováženou. Užívání (pravidelné) jiných látek pokračuje v nezměněné podobě, časté zdravotní potíže, kriminalita a malá šance na zlepšení jsou pro tuto skupinu typické. Zbývající klienti - více než polovina - nejsou sice plně (re)integrováni ve společnosti, ale také nepatří do skupiny klientů problematických a jejich životní situace stabilizována. Zde můžeme hovořit o (mírně) pozitivním výsledku. Ovšem při všech těchto hodnoceních nesmíme zapomenout, že methadonové programy se z největší míry nezaměřují na "lepší" část závislé populace (Driessen, 1992). Kromě substitučních programů existuje v Nizozemsku celá řada ambulantních léčebných programů, jejichž spektrum zahrnuje jak středoprahovou, tak vysokoprahovou nabídku.
 

Komentáře

Přidat komentář

Přehled komentářů

info

(gigin26@seznam, 10. 8. 2009 10:02)

postup snizovani methadonu bez abst.priznaku z davky 15mg/75ml

info

(gigin26@seznam.cz, 10. 8. 2009 9:59)

jak muze ovlivnovat uzivani meth.rizeni motor.vozidel